( )××字第××號

收養(yǎng)人：×××,，男,，××××年×月×日出生，現(xiàn)住××省××市××街×

×號,。

×××,，女，××××年×月×日出生,，現(xiàn)住××省××市××街×

×號,。

被收養(yǎng)人：×××，男(或女),，××××年×月×日出生,，現(xiàn)住××省××

市××街××號。

送養(yǎng)人：×××,，男,，××××年×月×日出生，現(xiàn)住××省××縣××鄉(xiāng)×

×村,。

×××,，女，××××年×月×日出生,，現(xiàn)住××省××縣××鄉(xiāng)×

×村,。

茲證明收養(yǎng)人×××，×××與被收養(yǎng)人×××的生父母×××,、×××于×

×××年×月×日商定,，收養(yǎng)×××為養(yǎng)子(女)。<同時征得×××(被收養(yǎng)人)

的同意,。>自該日起,，×××,、×××(收養(yǎng)人)與×××共同生活，相互以父

母子女相稱,，并履行撫(扶)養(yǎng)義務,，已形成事實收養(yǎng)關系。×××是×××的養(yǎng)

父,，×××是×××的養(yǎng)母,。

中華人民共和國××省××市公證處

公證員 (簽名)

注：本格式用于事實收養(yǎng)公證

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