羅李律師專(zhuān)欄
尊敬的西南政法大學(xué)司法鑒定中心各位專(zhuān)家：
非常感謝貴中心能夠接受某某人民法院的委托,，就產(chǎn)婦李某某在瀘州某某醫(yī)院就診過(guò)程中導(dǎo)致膀胱破裂的醫(yī)療糾紛進(jìn)行司法鑒定,，現(xiàn)就產(chǎn)婦就診中的疑問(wèn)及意見(jiàn)作如下陳述：
1.此次瀘州某某醫(yī)院提供進(jìn)行鑒定的病歷，是產(chǎn)婦被送至瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院進(jìn)行救治的4天后,，才進(jìn)行封存的,，里面的相應(yīng)內(nèi)容存在涂改和篡改的痕跡,，前后內(nèi)容也相互矛盾，患方有理由相信醫(yī)方已經(jīng)作出了相應(yīng)的修改,。但從病歷中仍然能看出問(wèn)題所在,。
2.根據(jù)院方提供的病歷，患者李某某為順產(chǎn),，產(chǎn)后病歷記錄一切均正常,，為什么會(huì)出現(xiàn)膀胱破裂？膀胱破裂的原因是什么,？從院方的相應(yīng)病歷記錄中可以看出其并未預(yù)見(jiàn)也未采取必要措施進(jìn)行了防范,。
3.病歷記載患者于2014年8月15日16時(shí)40分生產(chǎn)后一切均正常，為何生產(chǎn)4天后,，在產(chǎn)婦準(zhǔn)備找醫(yī)生拆線時(shí)醫(yī)生才發(fā)現(xiàn)腹部已經(jīng)膨脹,，觸之疼痛劇烈，而且馬上開(kāi)始搶救,？而且患方在生產(chǎn)后就多次告知醫(yī)生和護(hù)士產(chǎn)后尿量少,，且腹部有異常，病程記錄中也記錄產(chǎn)婦告知腹脹,，為何醫(yī)方均告知正常,？為什么無(wú)上級(jí)醫(yī)師查房、未進(jìn)行體格檢查,、未進(jìn)行B超等檢查查明腹脹的原因,？從病程記錄中也可以看出上級(jí)醫(yī)師科主任吳某未查看產(chǎn)婦情況，“科主任查房記錄”也無(wú)吳某主任的簽字,，未體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行了查房及提出專(zhuān)業(yè)性的診斷,、治療措施、指導(dǎo)意見(jiàn),，違反了醫(yī)療十三個(gè)核心制度中的“三級(jí)醫(yī)師查房制度”,。如果醫(yī)方履行了相應(yīng)的職責(zé)，就會(huì)及時(shí)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦的情況,，也不至于未采取必要措施,，增加產(chǎn)婦的痛苦。觀察病情不及時(shí),，患方的告知也未引起醫(yī)方足夠的重視,。
4.病歷中第三頁(yè)《醫(yī)患溝通記錄》，提出如下疑問(wèn)：1）無(wú)醫(yī)患溝通的時(shí)間記錄,，無(wú)記錄書(shū)寫(xiě)的時(shí)間,，患方簽字也無(wú)時(shí)間，作何解釋?zhuān)渴欠裣祩卧?？?jù)家屬查看復(fù)印病歷后,，告知當(dāng)時(shí)簽字時(shí)醫(yī)方僅提供白紙一張,，叫簽了丈夫的名字，另外書(shū)寫(xiě)的“了解病情 要求胎吸 愿承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)”是由當(dāng)時(shí)已經(jīng)在產(chǎn)房分娩兩個(gè)多小時(shí),，極度虛脫,，無(wú)力的產(chǎn)婦書(shū)寫(xiě)，而且當(dāng)時(shí)是白紙一張,，想必當(dāng)時(shí)讓產(chǎn)婦簽什么,，她都愿意。入院時(shí)產(chǎn)婦已經(jīng)簽署《授權(quán)委托書(shū)》委托其丈夫處理其一切事務(wù),，包括簽署知情同意書(shū)等,。醫(yī)方此舉用意何在？違反醫(yī)療常規(guī),。2）記錄中患者于14：30宮口開(kāi)全,，進(jìn)入第二產(chǎn)程，胎頭位于“坐骨棘上2cm,羊水II度污染”（這句表述與病程記錄中的“分娩記錄”中的表述“S：-1,，羊水I度污染”矛盾）,已經(jīng)提示胎兒急性缺氧,，院方采取了什么措施？3）記錄中“16時(shí)宮縮減弱,，給予了縮宮素5U靜滴加強(qiáng)宮縮”但《待產(chǎn)記錄表》中16：00記錄的是“2.5U”,，同時(shí)《臨時(shí)醫(yī)囑單》上16：00記錄的也是“2.5U”，另外《分娩記錄單》上記載為“5U”,，而且有涂改的痕跡,。以上記錄中誰(shuí)真誰(shuí)假？難道醫(yī)生對(duì)自己所開(kāi)具的醫(yī)囑及用藥劑量都不清楚嗎,？患方高度懷疑院方在使用縮宮素時(shí)不規(guī)范,，未正確使用，與膀胱破裂有關(guān),。4）記錄中均未描述胎頭的具體位置形態(tài),，醫(yī)生是否知道當(dāng)時(shí)胎位是否異常及胎頭下降位置？程度,？是否進(jìn)行了適時(shí)檢查,？5）記錄中14：30至16：30，胎頭位于坐骨棘上由-2變成了+2,，跨度為4cm,是否符合初產(chǎn)婦胎頭下降幅度的常規(guī)？6）當(dāng)羊水II度,，甚至Ⅲ度污染時(shí)為什么不行剖宮產(chǎn),？未告知患者家屬，除了胎吸術(shù)之外還可以剖宮產(chǎn),，未履行知情同意,、選擇權(quán)制度,，未征求患方的意見(jiàn)，侵犯了患方的知情同意權(quán),，也許當(dāng)時(shí)行了剖腹產(chǎn)就不會(huì)產(chǎn)生膀胱破裂的嚴(yán)重后果,。7）胎吸術(shù)由誰(shuí)操作？是否具有準(zhǔn)入資格證書(shū),？為什么《分娩記錄》與《待產(chǎn)記錄表》記錄不一致,？8）究竟胎吸產(chǎn)術(shù)是在什么時(shí)機(jī)做的？而且據(jù)產(chǎn)婦回憶在進(jìn)行分娩的過(guò)程中,，一直未進(jìn)行導(dǎo)尿,，因此患方認(rèn)為系醫(yī)方違反醫(yī)療常規(guī)未進(jìn)行導(dǎo)尿且存在暴力操作情況，暴力壓迫膀胱,，最終導(dǎo)致膀胱破裂,，瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院的病歷也進(jìn)行了印證。
5.產(chǎn)婦生產(chǎn)后醫(yī)方是否履行告知義務(wù),，告知患者排尿的重要性,？護(hù)理人員是否對(duì)產(chǎn)婦的尿量進(jìn)行日常監(jiān)測(cè)和記錄？是否詢(xún)問(wèn)尿量多少,？護(hù)理記錄中均無(wú)記載,，而尿量的多少及是否排尿是一個(gè)非常重要的產(chǎn)后監(jiān)測(cè)指標(biāo)。
6.患者生產(chǎn)后至發(fā)現(xiàn)可疑內(nèi)出血之前,，醫(yī)生或護(hù)士在日常查房,、日常護(hù)理中是否嚴(yán)密觀察了病情？是否詳細(xì)詢(xún)問(wèn)了患者產(chǎn)后的恢復(fù)情況,？是否進(jìn)行了聽(tīng)診及叩診等,？無(wú)相關(guān)記錄，存在過(guò)錯(cuò),。
7.產(chǎn)后醫(yī)囑為二級(jí)護(hù)理,，試問(wèn)院方二級(jí)護(hù)理究竟護(hù)理了那些內(nèi)容？病歷中僅有2張《護(hù)理記錄單》,，記錄單中從8月17日至29日均記錄“子宮無(wú)壓痛”,，為何病歷中《腹腔內(nèi)穿刺術(shù)記錄》卻寫(xiě)到“產(chǎn)后4天…值班醫(yī)生檢查產(chǎn)婦時(shí)，輕壓腹部時(shí),，出現(xiàn)腹部劇烈疼痛,。”前后矛盾,，記錄單記錄不真實(shí),，未真正查看患者。同時(shí),，2014年8月18日21時(shí)記錄產(chǎn)婦尿量為300ml,而據(jù)產(chǎn)婦家屬告知尿量少,，如何解釋?zhuān)恳虼?，患方認(rèn)為醫(yī)方未按照二級(jí)護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，未嚴(yán)格執(zhí)行每2小時(shí)巡視患者的診療護(hù)理常規(guī),，未嚴(yán)密觀察病情,，護(hù)理記錄也無(wú)記錄進(jìn)行佐證，存在過(guò)錯(cuò),。
8.2014年8月16日的兩份醫(yī)患溝通記錄,，提出如下疑問(wèn)：1）兩份記錄均為一個(gè)名叫“王某”患者的病歷，為何放入“李某某”的病歷中,？2）患者生產(chǎn)后為什么使用抗生素,，患者是否有使用抗生素的使用指征？是否感染,？依據(jù),？
9.《腹腔內(nèi)穿刺術(shù)記錄》中，8月29日行的B超中僅提示：宮腔少量積血,、腹腔大量積液,。記錄中的“膀胱內(nèi)未見(jiàn)血凝塊”是如何檢查出來(lái)的？記錄中的“在穿刺前B超醫(yī)生提示膀胱內(nèi)大量凝血塊”是怎么得出的,？根據(jù)瀘醫(yī)的病歷,，當(dāng)時(shí)膀胱已經(jīng)破裂，膀胱無(wú)法充盈,，怎么可以檢查出有大量血凝塊,？同時(shí)，記錄中記載“血常規(guī)：HGB 80g/l…..,，穿刺后考慮診斷：1.膀胱出血,？腹腔內(nèi)出血？2.腎功損害3.失血性貧血”,，既然診斷失血性貧血等,，為何不進(jìn)行急診合血輸血？急診處理不到位,，而且也說(shuō)明當(dāng)時(shí)院方根本沒(méi)有考慮到其暴力操作已經(jīng)致膀胱破裂,。
10．《產(chǎn)后記錄》中8月17日至29日均記錄子宮無(wú)壓痛、尿潴留為無(wú),，記錄是否客觀真實(shí),？是否是護(hù)理人員的真實(shí)記錄？尿潴留與膀胱的破裂之間是否有因果關(guān)系,？而且記錄內(nèi)容是一氣呵成,，內(nèi)容均一樣，為一個(gè)人記錄，這個(gè)人每天都上班,？有偽造嫌疑。
11.《護(hù)理記錄單（產(chǎn)科）》作為術(shù)后的觀察記錄,，均為一個(gè)叫柯某某的護(hù)士記錄,，時(shí)間為17：00至23：00，記錄內(nèi)容也是一氣呵成,，有偽造嫌疑,。
12.《新生兒出生記錄》與《分娩記錄》與《待產(chǎn)記錄表》相比對(duì)，如果確系吳某科主任行胎吸術(shù),，為何無(wú)術(shù)者簽名,？而根據(jù)手術(shù)管理規(guī)定等，術(shù)者必須簽名,，違反診療常規(guī),。
13.《體溫單》中體溫均標(biāo)注為正常值，甚至8月29日均顯示為正常,，而根據(jù)瀘醫(yī)手術(shù)中所見(jiàn)“膀胱底及膀胱后壁有一縱形破口,，長(zhǎng)約7cm”、“腹腔紅色腹水6000ml”“血凝塊600g”,，說(shuō)明之前就有很多尿液流入腹腔,，而且還有血凝塊，同時(shí)院方急查的血象也表明存在感染,，體溫還是正常,？而瀘醫(yī)的入院病歷中卻顯示體溫?zé)o法測(cè)出，病情危急,。另外瀘州某某醫(yī)院病歷中對(duì)于液體的出入量也沒(méi)有按規(guī)定記錄,，而對(duì)于觀察入量、出量的多少對(duì)于產(chǎn)婦而言非常重要,。
14.在8月16日的《醫(yī)患溝通記錄》,、《知情同意書(shū)》中，均也未履行告知義務(wù),，順產(chǎn)膀胱會(huì)有破裂的危險(xiǎn),，侵犯患者權(quán)益。
15.《分娩記錄》中記錄胎兒左側(cè)頭頸部有產(chǎn)瘤,，3×4×4cm,證明行胎吸術(shù)胎兒有損傷,，因此是否系醫(yī)務(wù)人員在行胎吸術(shù)時(shí)違反操作常規(guī)，暴力操作,？患方有理由相信院方或是在高位時(shí)行胎吸術(shù),，從而使膀胱受損，最終導(dǎo)致膀胱破裂，出現(xiàn)腎功能衰竭,，休克等嚴(yán)重后果,。
16.《分娩記錄》與《待產(chǎn)記錄表》均存在違規(guī)涂改現(xiàn)象，違反病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的規(guī)定,。
17.術(shù)后幾天產(chǎn)婦的尿量是多少,？醫(yī)生護(hù)士是否過(guò)問(wèn)？當(dāng)患方告知尿量少時(shí),，是否采取相應(yīng)措施予以處理,？同時(shí)20日至29日無(wú)護(hù)理記錄。
18.《醫(yī)患溝通記錄》與病程記錄中的《分娩記錄》內(nèi)容相互矛盾,?！斗置溆涗洝分杏涗浀摹耙迅嬷颊咛ノ鼤r(shí)可能出現(xiàn)宮頸陰道損傷，膀胱損傷破裂等內(nèi)臟出血,，胎兒顱內(nèi)出血等,，患者及家屬表示理解，簽字同意胎吸術(shù)”內(nèi)容不真實(shí),，在醫(yī)患溝通記錄中并未告知患方“膀胱損傷破裂等內(nèi)臟出血”等,，完全系院方在得知產(chǎn)婦發(fā)生膀胱破裂的情況下，對(duì)病歷進(jìn)行了相應(yīng)修改,，也證明了病歷中的相應(yīng)內(nèi)容院方進(jìn)行了篡改,。
綜上所述，患方認(rèn)為在整個(gè)診療過(guò)程中,，患方積極配合醫(yī)療,，而醫(yī)方卻違反了相關(guān)醫(yī)療法律、法規(guī),，護(hù)理常規(guī)等,，存在過(guò)錯(cuò)從而導(dǎo)致了產(chǎn)婦膀胱破裂、急性腎功能衰竭,、失血性休克等非常嚴(yán)重的后果,，醫(yī)方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)100%的過(guò)錯(cuò)責(zé)任。
以上意見(jiàn),，請(qǐng)各位專(zhuān)家予以重視,，保護(hù)患者的合法權(quán)益。
此致
敬禮,！
產(chǎn)婦李某某的代理律師
四川荔香律師事務(wù)所
羅 李